Tırnak hastalıkları çocuklardaki dermatolojik hastalıkların oldukça az bir kısmını oluşturmaktadırlar. Çocuklar ve adolesanlarda yetişkinlerdekine benzer akkiz tırnak hastalıkları görülmekle birlikte aralarında bazı farklılıklar bulunmaktadır. Örneğin parakeratozis püstüloza ve yirmi tırnak distrofisi gibi bazı tırnak hastalıkları asıl olarak sadece çocuklarda ortaya çıkarken, onikomikoz gibi hem yetişkin hem de çocukları etkileyen bazı hastalıkların da insidansı her iki grupta farklılık göstermektedir. Sık görülen dermatolojik hastalıklara bağlı tırnak değişiklikleri ve travmatik tırnak hastalıkları çocuklarda görülen tırnak hastalıklarının %90-95 ini oluşturmaktadır . En sık karşılaşılan tırnak hastalığı onikomikoz, genodermatozlara bağlı tırnak değişiklikler), dermatozlara eşlik eden tırnak hastalıkları , onychocryptosis ve paronisidir.
Çocuklardaki tırnak hastalıkları ya doğumda yada sonradan ortaya çıkabilir. Gelişimsel anomaliler ya kalıtsal yada hamilelik döneminde maruz kalınan etkiler sonucunda ortaya çıkmaktadır. Kongenital yada kalıtsal tırnak hastalıklarının bulguları genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve bunların görülmesi herhangi bir sendrom yada sistemik hastalığın tanısı için ipucu oluşturabilmektedir. Her iki tip tırnak hastalığı da ortaya çıkaran faktörlere göre sınıflanmaktadır. Ama bir çok tırnak hastalığının patogenezi tam olarak bilinmediği için bu bazı zorluklara neden olmaktadır.
NORMAL TIRNAK GELİŞİMİ
Tırnak ünitesi ektodermden gelişen epidermal bir yapıdır, dört adet özelleşmiş epitelden oluşur. Bunlar tırnak matriksi, tırnak yatağı, proksimal tırnak kıvrımı ve hyponişyumdur. Tırnak matriksi germinatif epitel yapısındadır ve kornifiye hücrelerden oluşan keratinize çok katlı tırnak plağını oluşturur. Longitudinal kesitte tırnak matriksi proksimal ve distal parçalardan oluşur. Tırnal matriksinin vertikal aksında hücreler diagonal olarak yerleştiği için, proksimal tırnak matriksi tırnak plağının üst kısmını distal tırnak matrikside alt kısmını oluşturur. Bu farklı keratinizasyon süreci neden proksimal matriks hastalıklarının tırnak yüzeyi değişikliklerine, distal matriks hasarının da ventral tırnak plağı yada serbest uçta hastalığa neden olduğunu açıklamaktadır.
Tırnak ünitesinin gelişimi gestasyonun 9. haftasında başlar ve 22. haftadan sonra tamamlanır. Yenidoğanda tırnak plağı ince ve transparandır, uzunlukları gestasyonel yaş ve boyutla orantılıdır.
Saçların aksine tırnaklar ömür boyu sürekli olarak uzarlar ve normalde dökülmezler. Herbir parmak için uzama hızı farklılık gösterse de el tırnakları için bu hız haftada 0.5-1.2 mm, ayak tırnaklarının uzama hızı ise bunun 1/3’ü yada yarısı kadardır.
NORMAL VARYANTLAR
Pediatrik hastalarda görülen bazı tırnak anomalileri normal gelişimin bir varyantıdır.
Kaşıktırtnak
Yenidoğanlarda ve erken çocukluk döneminde ayak başparmağında sık görülen geçici bir tablodur. İnce ve yumuşak olan tırnak plağının uçlarının yukarı doğru dönmesi sonucunda tırnak kaşık şeklini alır. Falanks büyüdükçe ve tırnak plağı sertleştikçe kaşık tırnak da düzelir. Ama bazen kalıcı olabilmektedir.
Beau çizgileri
Tırnak plağı üzerindeki transvers çizgilerdir, yaşamın birinci veya ikinci ayında proksimal tırnak kıvrımında gözlenirler ve distale doğru büyürler. Turano bu çizgilerin 8-9 haftalarda normal infantların %92 sinde bulunduğunu rapor etmiştir.Bu çizgilerin intrauterin yaşamdan ekstrauterin yaşama geçişi gösterdikleri düşünülmektedir.
Küçük çukurcuklar (pitting)
Yenidoğanda ve pediatrik hastalarda noktasal depresyonlar gözlenebilir. Bunlar proksimal tırnak matriksinde ortaya çıkan düzensizlikler sonucu olmaktadır .
Beyaz noktalar
Yenidoğanlarda minimal doğum travmalarına bağlı olarak küçük beyaz opasiteler gözlenebilir .
Oblik işaretler veya çizgiler (Chevron veya Herringbone tırnakları)
Bunlar distalden proksimale doğru uzanan diagonal çizgilerdir. Erken adolesan dönemde düzelmektedir .
GELİŞİMSEL TIRNAK ANOMALİLERİ
Doğumda ortaya çıkan yada gelişimsel olan anomaliler embiryonik tırnak ünitesinin etkilenmesi sonucu olmaktadır. Bunlar kalıtsal olup farklı kalıtım paternleri ile nesilden nesile aktarılabilirler, doğumsal olup bazı fiziksel veya teratojenik etkiler sonucu sporadik olarak ortaya çıkabilirler veya multifaktöryel olup bazı herediter ve çevresel faktörlerin etkisi ile oluşabilirler. Gelişimsel anomaliler çok farklı formlarda, genellikle diğer organları da etkileyen generalize sendromların bir parçası olarak ortaya çıkarlar, ama oldukça nadirdirler. Ortaya çıkan etki genel olduğu için bütün tırnaklar aynı anda etkilenir. Ayrıca bu tablo statiktir, progresyon göstermez ve tedavileri mümkün değildir.
Kalıtsal hastalıklar
Herediter tırnak hastalıkları bir ailede belirli bir kalıtsal paternde ortaya çıkabildiği gibi, bazen farklı gen penetransları sonucu inkomplet sendromlarda yada sporadik mutasyonlar sonucu ortaya çıkabilmektedir.
Anonichia
Tırnağın doğumsal total yada parsiyel yokluğu oldukça nadir bir durumdur. Ayrıca diğer anomaliler olmadan anonichia nadir bir durumdur. Gebeliğin erken döneminde sistemik ilaçlara maruz kalınmasına bağlı veya bazı sendromların bir parçası olarak ortaya çıkabilmektedir. Alttaki falanksda deformite olabilir yada falanks hiç olmayabilir.
Polionichia
Bu tablo polidaktili hastalarında gözlenebilir. Distal falanksın bifurkasyonuna bağlı olarak aynı parmak üzerinde birkaç tırnak gözlenebilir.
Ayak Başparmağının Kongenital Eğri Yerleşimi
Oldukça sık olmasına rağmen kesin prevalansı bilinmemektedir. Muhtemelen tırnak matrixini distal falanksın periostuna bağlayan ligamentteki anomali sonucu ortaya çıkmaktadır. Ayak başparmağının tırnak matriksi, distal falanksın aksına göre laterale deviasyon göstermektedir. Bu da tırnak matriksinde hasara neden olarak Beau çizgileri yada onikomadesis oluşumuna neden olmaktadır. Tırnak plağı genellikle kalınlaşmış ve aşırı derecede transvers olarak kıvrılmıştır. Genellikle bilateraldir ve tırnak batmasının en önemli sebebidir. Genellikle spontan olarak geriler .
Halluksun lateral kıvrımının kongenital hipertrofisi
Yenidoğanlardaki hipertrofik lateral tırnak kıvrımları ilk olarak 1984 yılında tanımlanmıştır. Oldukça nadirdir ve patogenezi bilinmemektedir. Hipertrofi genelde doğumda vardır. Lateral tırnak kıvrımının iç kısmındaki yumuşak dokunun büyümesi sonucunda tırnak plağının üzerini kısmen örten bir doku oluşmaktadır. Bu anormal büyüme tırnağın laterale deviasyonuna ve/veya tırnak batmasına ve bunun sonucunda da akut inflamatuar reaksiyona veya ağrıya neden olmaktadır. Bu anomali genellikle bilateradir ve birkaç yıl içerisinde spontan olarak gerilemektedir .
Ektodermal displaziler
Ektodermal displaziler primer olarak deriyi ve diğer ektodermal yapıları etkileyen oldukça geniş, heterojen, nadir görülen bir grup hastalıktır. Ektodermden köken alan iki veya daha fazla yapının yapısal veya fonksiyonel anomalisi ile karakterizedir. Farklı hastalıklar arasındaki ayırım terlemenin olup olmamasına, etkilenen yapıların kombinasyonuna ve kalıtım paternine göre yapılmaktadır. Bazen non ektodermal yapılar da etkilenebilmektedir.
Ektodermal displazilerde ortaya çıkan tırnak bulguları klinik tablonun oldukça önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bunlar anonişya, hiponişya, polyonişya, tırnak plağında kalınlaşma, koilonişya, onikolizis, yarılma, sırtlanma, renk değişiklikleri, ve diğer atrofik ve distrofik değişikliklerdir .
Pakionişya kongenita
Pakionişya Kongenita (PK) hipertrofik tırnak distrofisi ile karakterize ektodermal bir displazidir. Otozomal dominant kalıtım göstermektedir ve iki majör varyantı bulunmaktadır. PK1 (Jadasson-Lewandowsky tipi) ve PK2 (Jackson –Lawler tipi). Bu hastalıkta tırnak yatağında subungual hiperkeratoza bağlı olarak kama şeklinde genişleme vardır ve buna bağlı olarak tırnak plağı eleve olur. Tırnak plağının etkilenmesi distalde, proksimalden daha fazladır. Yirmi tırnağın da etkilenmesine rağmen bulgular ayak tırnaklarında, el baş ve işaret parmaklarda en fazladır. Tırnak plağı koyulaşmış, kırılganlığı artmış ve kalınlaşmıştır. Bebeklik döneminde tırnak yatağındaki eritem karekteristik tırnak değişikliklerine öncelik eden en erken bulgu olabilmeltedir . Tedavide tırnak matriksinin küretajı ve elektrofulgurasyonu önerilmektedir . Ayrıca hiperkeratotik tırnak yatağının cerrahi veya CO2 laserle eksizyonu da yapılabilir.
İncontinentia pigmenti
X’e bağlı dominant kalıtımla geçen bu hastalığın dört klinik evresi vardır (vesikülobüllöz, verrüköz, pigmente, hipopigmente/atrofik lezyonlar). Saç, dişler ve tırnaklar gibi diğer ektodermal yapılar da etkilenmektedir. Tırnak distrofisi hastaların %10 unda gözlenmektedir. Adolesanda periungual ve subungual ağrılı tümörler oluşabilir . Nadiren tırnak distrofisi ve 20 tırnak distrofisi gözlenebilir ve bu bulgu hastalığın tek manifestasyonu olabilmektedir.
Epidermolisis bülloza
Epidermolizis büllozada (EB) tırnak değişiklikleri sık olmakla birlikte bulgular EB subtipilerine spesifik değildir. Şiddetli ve tekrarlayan bül oluşumu kalıcı tırnak kaybına neden olabilir. Junctional progresif EB’da tırnak bulguları, genelde hastalığın diğer bulgularına öncülük ederler. Tırnaklar kalın ve kısa görünümdedir. Tekrarlayan periungual ve subungual hemorajik büller oluşabilmektedir
Darier hastalığı
Darier hastalığında tırnak değişiklikleri oldukça sıktır ve diagnostiktir. Tırnak plağında çok sayıda kırmızı ve beyaz longitudinal çizgilenmeler olmaktadır. Tırnağın distal ucunda kama şeklindeki hiperkeratoza ek olarak, beyaz bantlara karşılık gelen serbest uçta fissur oluşumu izlenmektedir. Histolojik olarak tırnak yatağı epitelinde hiperplazi ve multinükleer epitelial dev hücreler bulunur, suprabazal cleft oluşumu izlenmez. Tırnak değişiklikleri retinoid tedavisi ile iyileşmez. Benzer tırnak değişiklikleri Hailey Hailey hastalığında da gözlenmektedir.
Tırnak patella sendromu
Otozomal dominant geçiş gösteren bu hastalıkta, kollajen sentezini regüle eden LMX1B geninde mutasyon sonucu söz konusudur. En sık el başparmağını etkilemekle birlikte diğer tırnaklar da daha az oranda etkilenmektedir. Etkilenen tırnak hipoplastik yada tamamen kaybolmuştur, distrofi radial tarafta daha belirgindir ve lunula üçgen şeklindedir. Tırnak değişiklikleri patela hipoplazisi yada yokluğu, radius başı displazisi ve iliak kemik exositozu gibi kemik anomalileri ile birlikte olabilir.
Kongenital onychodisplazi (İso-Kikuchi sendromu)
Otozomal dominant geçiş gösteren bu hastalıkta tırnak deformitesi bir veya iki işaret parmağını, nadiren de diğer parmakları etkiler (1). Etkilenen tırnaklarda sıklıkla mikroonişya veya hemionikogriphozis izlenir. Bazen anonichia, polionichia, tırnağın eğri yerleşmesi ve anormal lunula da izlenebilmektedir. Bu bulgular genelde doğumda vardır. Çekilen direkt yan grafilerde distal falanksta Y şeklinde bifurkasyon olduğu gözlenir .
Raket tırnak (brachionichia)
Raket tırnak distal falanksın kısalığına bağlı olarak ortaya çıkan ve oldukça sık karşılaşılan bir tablodur. Genellikle otozomal dominant kalıtım gösterir. Tırnak oldukça kısa ve genişlemiştir. Raket tırnaklar genelde izole bir bulgudur.
Sistemik hastalıklarla birlikte olan tırnak değişiklikleri
Birçok kalıtsal sistemik hastalık çocuklarda tırnakları etkileyebilmektedir. Trizomiler, monozomiler ve ring kromozomlar mental retardasyon ve ciddi malformasyonlarla birlikte tırnak displazilerine neden olabilirler. Tırnaklar küçük, büyük, konveks, dar veya displastik olabilir Tuberoz scleroz’da fibrom şeklinde subungual tümörler (Koenen’s tümörleri), herediter hemorajik telenjiektazide (Osler-Weber-Rendu sendromu) tırnak yatağında hemoraji gözlenebilmektedir.
Doğumsal hastalıklar
Kongenital hastalıklar herhangibir familial patern göstermezler ve annenin teratojen madde alımına yada diğer fiziksel faktörlere bağlı olarak ortaya çıkarlar
Teratojen sendromlar
Gebelikte hidantoin kullnımına bağlı fetal hidantoin sendromu ortaya çıkabilir bu büyüme-gelişme geriliğine, kraniofasiyal anomalilere, ektremite deformitelerine, hernilere ve diğer defektlere neden olabilir. Ektremite anomalileri olarak distal falankslarda hipoplazi olabilir. Bunun dışında distal onikoliz ve kalınlaşma, pigmentasyon değişiklikleri ve Beau çizgileri de gözlenebilir . Warfarin, alkol, kemoterapötik ajanlar, trimetadione ve parametadion gibi ilaçlar da tırnakları etkleyebilirler
Diğer kongenital tablolar
Kongenital tırnak anomalilerinin en önemli sebeplerimden biri de annuler konstriksiyon bantlarıdır. Bunlar bir ekstremite çevresindeki anuler yumuşak doku depresyonlarıdır ve basit bant oluşumundan iskemi veya otoamputasyona kadar varabilen deformitelere neden olurlar. Parmaklarda anomali olmadan da tırnak anomalileri gözlenebilir.
AKKİZ TIRNAK HASTALIKLARI
Akkiz tırnak hastalıkları tırnağın herhangi bir ünitesinde doğumdan sonra ortaya çıkan anomaliler sonucu oluşur. Akkiz tırnak hastalıkları başka bir dermatolojik yada sistemik hastalığın bir parçası olarak, enfeksiyon, ilaçlar yada travma gibi external faktörlere bağlı olarak veya idiopatik olarak ortaya çıkabilirler. Gelişimsel anomalilerin aksine bunlar dinamik ve progresiftir, daha sıktır ve tedavileri daha olasıdır.
İzole tırnak hastalıkları
Yirmi tırnak distrofisi (trakionişya)
Yirmi tırnak distrofisi (YTD) yada trakionişya tırnak yüzeyinde kabalaşmaya neden olan tırnak yüzeyi anomalilerini tarif etmek için kullanılmaktadır. Tırnaktaki bu semptom alopesi areata, liken planus ve psoriasis gibi farklı inflamatuar dermatozların bir manifestasyonu olabilmektedir. Tırnak materyalinin histopatoojik incelemesi liken planus ve psoriasis için tipik bulguların olması yada alopesi aretada spongiotik değişikliklerin olması ile kesin tanı konulabilmektedir .
YTD olan hastalar 2 grupta incelenebilmektedir.
1- Öyküsünde yada muayenede alopesi areata (AA) bulguları olanlar
2- Sadece tırnak bulguları olanlar
Alopesi araeatalı hastaların yaklaşık %12 si bu tırnak semptomu ile başvurabilirler, bulgular hastalıktan önce veya sonra ortaya çıkabilmektedir.
İdiopatik trakionişyanın sıklığı bilinmemekle birlikte bu tablo hemen daima çocuklarda görülmektedir, bu vakaların çoğu alopesi areatanın izole olarak tırnaklarda ortaya çıkan formudur. Trakiionişyanın opak ve parlak olmak üzere 2 formu, 1978 yılında Baran tarafından tanımlanmıştır (1). Her iki tablo da idiopatik veya AA ile birlikte görülebilmektedir. Opak trakionişyada etkilenen tırnaklarda fazla miktarda longitudinal çizgilenmeler olması nedeni ile tırnağın parlaklığı kaybolmuştur (uzun ekseni yönünde zımoara kağıdı uygulanmış gibi). Tırnak yüzeyi kırılgandır ve küçük keratin skuamları ile kaplıdır. Parlak trakionişyada tırnaktaki kabalaşma daha azdır ve yüzeyinde çok sayıda çukurcuklar vardır. Hastalık semptomsuzdur, hastalar sadece kırılganlık ve kozmetik görünümden şikayet ederler.
Adı YTD olasına rağmen hastalığın 20 tırnağı da etkilemesi şart değildir. Bu nedenle trakionişya terimi tercih edilmektedir. Genellikle yıllar içinde gerileme gösteren benign bir tablodur. Liken planusa bağlı YTD de bile prognoz oldukça iyidir ve skar oluşumu gözlenmez. Tedaviye gerek yoktur. Tırnak frajilitesi topikal nemlendiriciler ve sistemik biotin uygulanması ile düzelmektedir .
İdiopatik atrofi
İdiopatik atrofi tırnak plağında renk değişikliği ve sırtlanmayı takiben ortaya çıkan atrofi, pterjium formasyonu, kalıcı tırnak kaybı ile karakterize bir tablodur. Bozulmuş periferal dolaşım, radyodermatit, Stevens-Jhonson sendromu, distrofik epidermolizis bülloza, infeksiyonlar, matrix travması, sitotoksik ajanlar, ve liken planus da atrofiye neden olmakla birlkte idiopatik atrofide bu nedenler söz konusu değildir. Bazı vakalarda herediter birliktelik de rapor edilmiştir . Bazı yazarlar çocukluk çağındaki idiopatik atrofinin gerçekte skarlaşma olduğunu, bazı vakalarda biyopside liken planus bulguları olduğu için atrofik liken planusun bir varyantı olduğunu düşünmektedirler.
Median tırnak distrofisi
Median tırnak distrofisi,(distrophia unguium mediana canaliformis) çok sık görülmeyen, genellikle bilateral başparmaklarda oluk benzeri distrofinin geliştiği, geçici bir durumdur. Bazı yazarlar bu tabloyu habit tick deformitesinin bir varyantı olarak kabul etmektedirler. Genellikle tırnağın görüntüsü ters dönmüş yılbaşı çamı şeklinde tarif edilmektedir. Genellikle ortadaki oluktan çevreye doğru küçük oluklar uzanır ama bunlar tam olarak tırnak kenarına ulaşmaz.. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte tırnak matriksinde ortaya çıkan geçici bir defekte bağlı olarak tırnak formasyonun bozulduğu düşünülmektedir. Ayrılma kütikülden başlar, genellikle orta hattın yan kısmındadır, ve tırnak büyüdükçe uca doğru ilerler. Bazen birkaç yıl içinde kendiliğinden geriler. Travmanın önlenmesi dışında başka bir tedavisi bulunmamaktadır.
Dermatolojik hastalıklarla birlikte olan tırnak hastalıkları
Tırnak değişiklikleri bir çok dermatolojik hastalığa eşlik etmekte ve bunların varlığı klinik tanıyı kuvvetlendirmektedir.
Psoriasis
Psoriasisli çocuklarda tırnak tutulumu %7-39 arasında değişmektedir. Çocuklarda tırnak psoriasisinin klinik manifestasyonu yetişkinlerdekine benzemekle birlikte bunlarda tırnak yatağı tutulumu genellikle yoktur yada çok hafiftir . Çocukluk çağındaki psoriazisinde yüzük tırnak (pitting) en sık karşılaşılan bulgudur. Yüzük tırnak proksimal tırnak matriksinin fokal psoriatik inflamasyonu sonucu ortaya çıkar ve bunun sonucunda tırnak plağı üzerinde parakeratotik hücre kümeleri oluşur. Çukurcuklar ışığı yansıttıkları için genelde parlak görünürler. Psoriatik çukurcuklar genellikle geniş, derin ve tırnak plağı üzerinde rasgele dağılmışlardır. Ayak tırnaklarında görülmeleri nadirdir. Bazen yüzük tırnak psoriasisin tek bulgusu olabilir veya bazen distal onikoliz ve tırnak yatağındaki yağ lekeleri ile birlikte gözlenebilirler.
Onikoliz tırnak plağının tırnak yatağından ayrılmasıdır. Ayrılan tırnak plağının altında bulunan hava nedeni ile onikolitik alanlar beyaz görünürler. Psoriasisde tipik olarak onikolitik alanlar normal tırnak plağından eritemli bir bantla ayrılır. Yağ lekeleri transparan tırnak yatağından kolaylıkla gözlenen sarı veya pembe lekeler şeklindedir. Bunlar tırnak yatağının fokal psoriatik etkilenmesi sonucunda ortaya çıkarlar. Tırnak yatağındaki kapiller halkaların psoriatik etkilenmesi sonucu oluşan splinter hemorajiler ve subungual hiperkeratoz çocukluk çağında oldukça nadirdir.
Çocuklarda tırnak psoriazisinin ayırıcı tanısında sıklıkla egzema ve parakeratosis püstüloza düşünülmelidir. Aslında onikomikozda da psoriazise benzer tırnak değişiklikleri olamakla birlikte bu tablo çocuklarda oldukça nadirdir. Tırnak psoriazisin prognozunu tahmin etmek oldukça zor olmakla birlikte, hastalık kronik bir seyir göstermektedir ve tam remisyon nadirdir (1). Tırnak psoriazisi tedaviye oldukça zor yanıt vermektedir. Travmadan kaçınılması, matriks tutulumu varsa intralezyoner steroid uygulanması, tırnak yatağı tutulumu için topikal calsipotriol uygulanması kullanılan tedavi yöntemleridir. Metoterksat ve siklosporin de etkili olmakla birlikte diffuz kutanöz tutulum olmadan kullanılması önerilmemektedir. Retinoidler ve PUVA tedavisinin tırnaklara etkisi ise oldukça azdır .
Püstüler psoriasis (Acrodermatitis continua, Hallopeau’nun acrodermatiti)
Püstüler psoriazisde tırnak tutulumu tipik bir özelliktir ve genellikle bir parmağa sınırlıdır. Bu aynı zamanda palmoplantar yada generalize püstiler psoriazis olanlarda da gözlenmektedir. Hastalar tınak plağı altında ve çevresinde tekrarlayan ağrılı, püstüler inflamatuar ataklardan şikayet ederler. Diğer bulgular onikoliz, onikomadesisve periungual deride soyulmadır. Vakaların çoğunda acrodermatitis continuaya deri lezyonları eşlik etmez, hastalığın proksimale yayılması olası bir bulgu değildir. Tedavide topikal calsipotriol veya ciddi olgularda asitretin kullanılabilmektedir
Liken planus
Liken planus(LP) çocuklarda oldukça nadir olmakla birlikte yetişkinlerdekine benzer klinik bulgularla ortaya çıkar . En sık görülen bulgular tırnak plağında incelme, longitudinal sırtlanma ve tırnak plağında ayrılma olmasıdır. Tırnak matriksi hasarına bağlı olarak proksimal tırnak kıvrımının tırnak yatağına adezyonu sonucu ortaya çıkan dorsal pterjium görülmesi oldukça sıktır. Tırnak plağı iki parçaya bölünür, pterjium zaman içinde büyürken tırnak boyutuda küçülür. Bazı vakalarda tırnak matriksi tamamen tutulduğunda tırnağın yerini pterjium almaktadır.
Tırnaklarda incelme ile birlikte longitudinal sırtlanma ve tırnak plağında ayrılama varsa LP tanısı düşünülmelidir. Bazen tırnak yatağındaki LP onikoliz, tırnakta kalınlaşma ve sarı renk değişikliği gibi nonspesifik değişiklikler oluşturabilir. İzole olduğu zaman tanı konulması zordur ve histolojik değerlendirme gerekir. Tırnakta pterjium bulunması oldukça diagnostiktir. Eğer LP tanısı konulur ve tedavi edilirse, diffüz tırnak matriks tutulumu olanlarda bile kalıcı hasar nadirdir .
LP tırnak tutulumunda sistemik steroidler matriks hasarını önlemede etkilidirler. Oral prednisone (0.5 mg/kg 2-6 hafta) sıklıkla tırnak anomalilerinin düzelmesini sağlamaktadır.
Alopesi areata
Alopesi areatalı (AA) yetişkin hastaların %20’sinde, çocuk hastaların %50’sinde tırnak değişiklikleri izlenmektedir. AA’nın tırnak tutulumu için karakteristik bulgular geometrik çukurcuklar ve YTD’dir. Çukurcuklar küçük yüzeysel ve geometrik olarak bir düzen içinde yerleşmişlerdir (ızgara gibi). Gözlenen diğer değişiklikler punktat lökonişya, lunulada eritem ve onikomadezistir. YTD çocuklarda daha sıktır. En sık olarak da alopesi totalis yada universalis olan erkek hastalarda görülürler.
Eczema
El egzemaları sıklıkla tırnak değişiklikleri ile birliktedir. Akut egzemalarda proksimal tırnak kıvrımında ve hiponişyumda vesiküller ve eritem izlenir. Tırnak matriks hasarı varsa irregüler çukurcuklar ve Beau çizgileri izlenebilir. Şiddetli vakalarda onikomadezis gözlenebilir. Kronik egzema sıklıkla hiponişyuma yerleşir ve subungual hiperkeratoz, onikoliz ve hiponişyumda fissur oluşumuna neden olur. Proksimal tırnak kıvrımını etkileyen kronik egzemalar da kronik paronişiye neden olurlar.
Atopik dermatitte ise tırnak plağında genellikle irregüler pitler ve Beau çizgileri gibi hafif yüzeyel değişiklikler gözlenir. Nadiren parmak uçlarındaki egzematöz değişikliklere bağlı olarak onikoliz de gözlenebilmektedir.
Parakeratosis püstüloza
Parakeratozispüstüloza (PP) sadece çocukları etkileyen, sıklıkla baş veya işaret parmağında ortaya çıkan kronik bir tablodur (24). Başlangıçta etkilenen tırnakta hafif distal subungual hiperkeratoz ve onikolizle seyreden egzematöz değişiklikler olur. Tırnak değişiklikleri genellikle tırnağın bir köşesinde daha belirgindir. Tırnak plağında çukurcuklar olabilir.
PP’nın tırnak psoriazisinin sınırlı bir formu mu, yoksa kontak veya AD gibi diğer dematolojik hastalıkların klinik bir manifestasyonu mu olup olmadığı bilinmemektedir. Çünkü bazı PP’lı çocuklarının ileride tırnak psoriazisi geliştirdiği gözlenmiştir (25). PP ve tırnak psoriasisi benzer klinik bulgulara neden olduğu için tanısı morfolojik değişikliklerden ziyade hastalığın sadece bir tırnağa sınırlı olması ile konulmaktadır. PP tanısı sadece bir tırnakta psoriasiform değişiklikleri olan çocukların ayırıcı tanısında mutlaka düşünülmelidir. Tırnak değişiklikleri genelde spontan olarak düzelmektedir. Topikal steroidler ve retinoidlerle yapılan tedavi ile parsiyel remisyon sağlanabilmektedir.
Liken striatus
Liken striatus oldukça nadirdir ve hemen daima çocuklarda görülür. Genellikle etkilenen ekstremitedeki tipik lezyonları ile birlikte olmakla beraber nadiren izole olarak tırnakta gözlenebilir (26). Genellikle tek bir tırnaklta ortaya çıkar. Tırnak tutulumu incelme, longitudinal sırtlanma ve ortadan ayrılma ile LP’a benzer (1). Ama bu değişiklikler tırnağın tümünü etkilemez, daha çok lateral ve medial parçasına sınırlıdır. Onikoliz, lökonişya, longitudinal melanonichia ve tırnak kaybı da nadiren görülebilmektedir. Etkilenen ekstremitede lineer yerleşim gösteren likenoid papüllerin varlığı tanıyı destekler. Tırnak lezyonları kendiliğinden birkaç yıl içinde gerilediği için tedaviye gerek olmamaktadır. Tırnak matriksinin histopatolojik incelemesinde LP’a benzer değişiklikler izlenmektedir.
Sistemik hastalıklarla birlikte olan tırnak hastalıkları
Bütün sidstemik hastalıklar tırnağı etkileyebilirler. Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da hastalıklar tırnağın büyüme hızını azaltabilir. Şiddetli olduğu zaman tırnak büyümesindeki geçici duraklama sonucu Beau çizgileri oluşabilmektedir. Bunların dışında bazı hastalıklarda da spesifik bulgular ortaya çıkabilmektedir.
Kardiyopulmoner hastalıklar
Siyanotik kongenital kalp hastalıklarında tırnak yatağı siyanotiktir ve Terry’nin onikodermal bandı belirgindir. İleri evrelerde çomak parmak görülebilir (9). Kronik pulmoner hastalıklarda lenfödem, sarı, kalınlaşmış yavaş büyüyen, onikolitik tırnaklar sarı tırnak hastalığını oluştururlar. Yetişkinlerde nadir olan bu tablo, çocuklarda daha da nadirdir(27).
Çomak parmak kongenital ve akkiz olarak karşımıza çıkmaktadır, akiz çomak parmak oldukça nadirdir ve olguların %80’inde pulmoner hastalıklara bağlıdır(21).
Endokrin ve romatolojik hastalıklar
Hipertroidizm ve Graves hastalığı gibi puberte sırasında bulguları ortaya çıkan hastalıklarda distrofik tırnaklar gözlenebilir. Hipoparatiroidide tırnaklar genellikle kırılgandır, horizontal oluklar ve lökonişi gözlenebilir. Bazı romatolojik hastalıklarda kapiller mikroskopi ile kapiller looplarda değişiklik izlenmektdir. Sistemik scleroderma ve dermatomiyozitte kapiller dilatasyon ve düzensizlikler gözlenebilmektedir.
Diğer sistemik hastalıklar
Karaciğer sirozunda hastaların çoğunda Terry tırnağı adı verilen lökonişi gözlenmektedir, bu tabloda tırnağın distal 1-2mm lik kısmı dışında kalan yerleri beyazlaşmıştır. Bunun yanında Terry tırnağı normal bireylerde de görülebilmektedir.
Hipoalbuminemi (nefrotik sendrom) ve multiple kemoterapi alanlarda lunulaya paralel multiple transvers beyaz bantların ortaya çıktığı tablo Muehrcke tırnakları olarak adlandırılmaktadır. Kronik renal yetmezliği olan hastaların %10’unda proksimal yarının beyaz olduğu yarı yarıya tırnak gözlenmektedir. Bu tablo normal bireylerde de ortaya çıkabilir.
Langerhans hücreli histiositozların sistemik formlarında el ve ayak tırnaklarında onikolizle birlikte distrofik değişiklikler, subungual hiperkeratoz, ciddi paronişial şişme, subungual püstüller ve purpura gözlenebilmektedir. Bu hastalıkta tırnak tutulumunun olması kötü prognoz işareti olarak kabul edilmektedir.
Koilonişi; familial, idiopatik, travmatik yada fungal enfeksiyonlarda görülebildiği gibi demir eksikliği anemisinde de görülebilmektir. Serum demiri düşükken hematokrit normal olabilir ve bu sırada koilonişi ortaya çıkabilir, bu nedenle hematokrit demir eksikliği için yeterli bir izleme aracı değildir
Hepatolentiküler dejenereasyonda (Wilson hastalığında) lunulada mavi renk değişikliği izlenebilmektedir (azure lunula).
Enfeksiyonlar
Mantar Enfeksiyonları
Çocuklarda tırnak ünitesinin en sık karşılaşılan enfeksiyonu kronik paronişidir. Parmak emme alışkanlığı, aşırı nemli ortam, tükrüğün yaptığı irritasyon ve normalde tırnak plağına yapışık olan proksimal tırnak kıvrımının ayrılması ile, mantar ve bakterilerin çoğalması için oldukça uygun bir ortam oluşturmaktadır. Proksimal tırnak kıvrımı ödemli, eritemli ve geriye çekilmiştir. Proksimal kıvrımın altında pü birikimi olabilir. Bu tabloda Candida albikans en çnemli patojendir. Vakaların çoğu emme alışkanlığı ile artmaktadır ve bu alışkanlık sona erene kadar da ortadan kalkmaz.
Dermatofitlere bağlı onikomikoz çocuklarda yetişkinlere göre oldukça azdır. Onikomikoz için pediatrik yaş aralığı 6-14 yaş grubudur . Gupta ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 18 yaş altı çocuklarda onikomikoz oranı %0.44 olarak bulunmuştur. Eğer aile içinde fazla sayıda yetişkin varsa ve ebeveynlerde onikomikoz varsa etkilenme oranı yüksektir (29). Pediatrik hastalarda itrokonazol pulse tedavi veya topikal bifonazol-üre içeren kremler kullanılabilir. Oral terbinafin de pediatrik yaş grubunda kullanılmaktadır doz ayarlaması kiloya göre yapılmaktadır. Çocuklarda tedavi süresi konusundaki çalışmalarda12 hafta olarak bulunmuş. Ama çocuk hastalarda onikomikoz tedavisi hastalığın yayılmasının ve tekrarının önlenmesi şeklinde olmalıdır.
Bakteriyel enfeksiyonlar
Akut paronişi genelde kronik paronişiden farklıdır. Minör bir travma yada şeytan tırnağına bağlı olarak ortaya çıkar. Etken patojen çoğunlukla streptokoklar yada stafilokoklar olmakla birlikte, bazen diğer bakteriler veya herpes simpleks virüsü sorumlu olabilmektedir. Etkilenen parmağın tırnak kıvrımlarında eritem, şişlik, pü oluşumu ve ağrı ile seyreden akut inflamatuar değişiklikler izlenir. Uygun durumlarda sorumlu ajanın saptanması için kültür alınmalıdır. Tedavide apsenin insizyon ve drenajı gereklidir. Etkene bağlı olarak da sistemik antibiyotikler veya asiklovir uygulanabilir.
Virüs
Çocuklarda subungual ve periungual siğiller oldukça sıktır, genellikle birden fazla parmağı etkilerler ve tekrarlama eğilimi gösterirler. Özellikle tırnak yeme alışkanlığı olanlarda sıktır. Klinik olarak hiperkeratotik papüller şeklinde izlenir, proksimal tırnak kıvrımına yerteştiği zaman hiperkeratotik kütiküle benzeyen periungual hiperkeratoz yaparlar. Geniş subungual siğiller onikolize neden olarak tırnak plağını yerinden kaldırıp ağrıya neden olabilirler. Küçük çocuklarda cerrahi tedavilerden kaçınılmalı konservatif yöntemler tercih edilmelidir. Kriyoterapi periungual bölgede çok fazla ağrıya neden olabildiği için fazla sayıda siğili olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Salisilik ve laktik asit içeren topikal keratolitik ajanlar yada topikal immunomudulatör ajanlar güvenle kullanılabilmektedir. Dirençli vakalarda karbondioksit laser denenebilir.
Herpetik dolama perionişial dokuların herpetik enfeksiyonudur. Çocuklarda genellikle primer oral herpes ile eş zamanlı veya travma sonrasında gözlenir. Yetişkinlerde sık rastlanan genital herpes birlikteliği yada mesleksel olarak virüsle karşılaşma ile hastalığın ortaya çıkmasına çocuklarda rastlanmaz. Süperficial vesikülopüstüler lezyonlara veya ağrılı, derin balpeteği görünümünde büllöz şişliğe sebep olabilirler. Ağrı genellikle 10 günde azalır ama hastalığın tamamen iyileşmesi 3 hafta almaktadır. Tanı vesiküler lezyonlardan Tzanck yayması ve viral kültür yapılarak doğrulanabilir. Sistemik antibiyotikler ve cerrahi drenaj etkili değildir. Gerek duyulursa analjezik verilebilir. Ciddi vakalarda sistemik asiklovir kullanılması faydalıdır.
Paraziter Enfeksiyonlar
Çocuklarda skabies tırnak yatağına penetre olarak subungual hiperkeratoza neden olabilmektedir.
İlaçlara bağlı tırnak hastalıkları
İlaca bağlı tırnak hastalıkları genellikle toksik etki ile ortaya çıkıp tırnakların tümünü etkilemektedir . Toksik etkilerinden dolayı en sık kemoterapötik ilaçlar tırnak değişikliğine neden olmaktadırlar. Bu değişiklikler Beau çizgileri, onikomadezis, frajilite, pigmentasyon, onikoliz, paronişi, subungual hemoraji, hematom ve iskemi gibi vasküler problemlerdir. Oral retinoidler tırnak frajilitesi, paronişi ve pyojenik granuloma gibi tırnak değişikliğine neden olmaktadırlar. Antiretroviral ajanlar sıklıkla tırnaklarda pigmentasyona, paronişi ve pyojenik granuloma neden olmaktadır. Çocuklarda nadir olmakla birlikte fotoonikoliz tetrasiklinlerin ve psoralenlerin karekteristik yan etkisidir. Antikoagülan ve antikonvülzan gibi bazı ilaçlar gebelik zamanında alındıklarında tırnak gelişimini bozarak kongenital tırnak hipoplazisine neden olmaktadır.
Travmatik tırnak hastalıkları
Travma pediatrik tırnak hastalıklarının en önemli sebeplerinden birisidir. Ortaya çıkan travma ya tek akut şiddetli bir travma yada kronik tekrarlayıcı travma şeklinde olabilmektedir. Genelde ortaya çıkan etkiler, eğer tırnak matriksi ve tırnak yatağı etkilenmediyse geçicidir, ama bu yapıların etkilenmesi durumunda skar oluşumu gözlenmektedir.
Tırnak çıkması
Aniden ortaya çıkan şiddetli travmada tırnak yerinden ayrılabilir, bu da geçici yada kalıcı tırnak kaybına neden olur. Eğer kayıp kalıcıysa pterjium formasyonu görülür. Tırnak yatağına batma yada çarpma şeklinde ortaya çıkan travmalarda yarılma, koilonişi, yüzey düzensizlikleri, ve ektopik tırnak formasyonu gibi deformiteler ortaya çıkabilmektedir.
Subungual hematom
Tırnak plağı altında kanın toplanmasına yetecek şiddetteki travmalar sonucunda oluşmaktadır. Hematomlar genelde ağrılıdır ve tırnak matriksinin kompresyonu sonucunda tırnak hasarı ortaya çıkmaktadır. Bu tabloda kemikteki kırıkların ekarte edilebilmesi için mutlaka parmakların grafisi çekilmelidir.
Tekrarlayan mikrotravlmalar sonucunda asemptomatik subungual hematomlar oluşur ve bunlar ventral tırnak plağına inkorpore olarak tırnak büyümesi ile beraber distale doğru hareket ederler. Subungual kanamaların melanomlardan ayırd edilemsi için dermatoskopik inceleme yapılmalıdır.
Ççocuklarda ve adölesanlarda sportik aktivitelere bağlı travmalar oldukça sıktır . Tenis oynayanlarda ayak başparmağında tırnak altında hemorajikler gözlenebilir. Tekmelemenin olduğu spor dallarında ise diğer tırnaklarda splinter hemorajiler gözlenir. Eğer travma şiddetli ise bu tırnaklar dökülebilmektedir .
Tırnak yeme ve onikotillomani
Tırnak yeme alışkanlığı çocukların %50’sinden fazlasında görülmektedir. Genellikle 1-2 yıl kadar devam eden bu durumda eğer travma şiddetli işe önemli tırnak hasarı olabilir. Proksimal tırnak kıvrımı etrafındaki dokuların ısırılması veya koparılması da tabloya eşlik edebilmektedir. Bu da tırnak matriksinde hasara neden olarak yüzey anomalilerine ve melanosit aktivasyonu ile melanonişyaya neden olabilmektedir . Tırnaklar kısa ve düzensiz olup üzerinde depresyonlar ve çizikler vardır.
Onikotillomani ise tırnakların ve çevre dokuların önlenemez bir şekilde koparılması sonucu ortaya çıkmaktadır. Tırnak yemeye göre daha nadirdir ve altta yatan psikolojik hastalıklarla birliktedir.
Bu hastalarda travmaya bağlı periungual dokuların bakteriyel enfeksiyonları ve siğiller sıktır. Apikal root resorpsiyonu nadiren görülebilmektedir. Çocukların çoğu büyüdüklerinde tırnak yeme alışkanlıklarını bırakırlar. Tırnak çevresine tadı kötü olan maddelerin uygulanması hastaları bu alışkanlıklarından vazgeçirebilmektedir.
Habbit tick deformitesi
Bu tablo genellikle bilateral olarak başparmaklarda gözlenir. Aynı elin işaret tırnağı ile başparmak proksimal tırnak kıvrımının habituel olarak abrazyonundan kaynaklanmaktadır. Etkilenen tırnakta multiple transvers oluklar ve bir adet belirgin longitudinal oluk izlenir. Bu tablo nedeni bilinmeyen median tırnak distrofisinden farklıdır. Eğer bu alışkanlık ortadan kalkarsa tırnak değişiklikleri düzelebilmektedir.
Tırnak batması
Oldukça sık karşılaşılan bir tablodur ve genellikle ayak baş parmaklarını etkilemektedir. Başparmak tırnaklarının kongenital olarak eğri yerleşmiş olması önemli bir predispozan faktördür. Uygun olmayan tırnak kesimi, travmatik hasarlar ve dar ayakkabılar bu tablonun ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadırlar. Başlangıçta tırnak kenarının bir uzantısı lateral tırnak kıvrımı içine gömülür ve tırnak kıvrımında ağrılı eritem ve ödem oluşur. İlerlemiş olgularda tırnak plağı üzerini kaplayan granulasyon dokusu gelişir. Etkilenen tırnak oldukça ağrılıdır, tırnak kıvrımının görünümü psoudo pyjenik granuloma gibidir ve seropürülan bir akıntı vardır. Bu durumda steroidlerin oklüzyon altında birkaç gün süreyle uygulanması, granülasyon dokusunun büyümesini azaltmaktadır. Daha ileri evrelerde granulasyon dokusunun üzeri epidermisle örtülür bu tablo cerrahi olarak tedavi edilmelidir.
Punktat lökonişi
Punktat lökonişi hemen daima çocuklarda el parmaklarında ortaya çıkan travmatik bir tablodur. Tırnak matriksinde tekrarlayan minör travmalara bağlı olarak keratinizasyonun bozulması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu olay tırnak plağının geçirgenliğini değiştirerek beyaz noktaların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Etkilenen tırnaklarda tek veya multiple küçük beyaz noktacıklar bulunur ve bunlar tırnağın büyümesi ile distale doğru hareket ederler. Bu tablo bir veya daha fazla sayıda tırnağı etkiler ve beyaz noktalar distal uca ulaşmadan kaybolur. Bu tablonun sıklıkla kalsiyum eksikliğinden kaynaklandığına inanılsa da tırnağın kalsiyum içeriği ile bir ilgisi yoktur. Travmanın önlenmesi ile spontan olarak kaybolmaktadır.
Pigment değişiklikleri
Tırnaklardaki pigment değişikliği eksternal sebeplerden, tırnak plağında yada altında pigment depolanmasısonucu ortaya çıkmaktadır. Eksternal sebeplere bağlı pigment değişiklikleri genelde proksimal tırnak kıvrımının şeklini takip ederler ve bu yetişkinlerde mesleki durumlara bağlı sıktır. Subungual pigment depozisyonu genelde tırnak altında Psodomonas kolonizasyonuna bağlı olarak, bu bakterinin üretiği pyosiyanin sonucu ortaya çıkmaktadır. Dermatofitlere bağlı olarak da genelde sarı renk değişikliği olmaktadır. Tırnak plağında ise genelde melanin yada demir depğolanmasına bağlı olarak renk değişikliği ortaya çıkmaktadır. Tırnak plağında melanin depolanmasını diğer pigmentlerden ayırt etmek için Fontana Mason boyası kullanılabilmektedir.
Longitudinal melanonişi
Longitudinal melanonişi (LM) siyah ırkta oldukça sık karşılaşılan bir bulgu olmakla birlikte beyaz ırkta nadirdir. Bu tablo tırnak matriksindeki melanositlerin aktivasyonu, hiperplazi, tırnak matriksi nevüsü yada melanomaya bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Melanosit aktivasyonu travma, ilaçlar, bazı enfeksiyonlar ve postenflamatuar olarak ortaya çıkar. LM ile ilgili yayınlanmış en geniş seri Goettmann-Binvallot ve arkadaşlarına aittir. Bu çalışmada 16 yaş altında 40 hasta rapor edilmiştir. Histopatolojik incelemede 19 unda nevüs, 12 sinde lentigo ve 9 unda melanositik aktivasyon saptanmış, hastaların hiç birisinde malign melanom saptanmamıştır. Aynı şekilde Tosti ve arkadaşları ve Leaute-Labreze ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda da çocuklarda malign melanomaya rastlanmamıştır. Çocuklarda LM da melanoma riski oldukça az olduğu için genellikle takip edilmesi önerilmektedir.
LM klinik olarak el tırnaklarında ayak tırnaklarına göre daha sık rastlanır ve tırnakta bir veya daha fazla sayıda pigmente bant vardır. Proksimal tırnak kıvrımından distale doğru uzanan bu bantların rengi açık kahveden siyaha kadar değişebilmektedir. Genişliği ise birkaç milimetreden tüm tırnak genişliğini kaplayacak şekilde olabilir. Çok sayıda bant olması genelde melanosit aktivasyonuna bağlıdır. Epiluminesans mikroskopi ile melanosit aktivasyonuna bağlı olanlar, melanositik nevüs ve melanomadan ayırd edilebilir ki bunlarda histolojik incelemeye gerek yoktur. Ama bu işlem nevüs ile melanomayı ayırt etmez, o nedenle biyopsi bunların ayrımında altın standarttır.
Huthchinson bulgusu
Longitudinal melanonişi ile birlikte proksimal tırnak kıvrımı veya hiponişyumun pigmentasyonudur. Melanomada tümörün horizontal büyüme fazına karşılık gelmektedir. Ama bununla birlikte hiponişyumdaki Hutchinson bulgusu melanositik nevüslerde sık karşılaşılan bir tablodur.
Tırnak tümörleri
Çocuklarda tırnakta ortaya çıkan tümöral lezyonlar genelde benigndir, malign tümörlere çok az oranda rastlanmaktadır.
Piyojenik granuloma
Piyojenik granuloma (PG) tırnakta yada periungual dokularda, penetran travma sonrası ortaya çıkar. Bunun dışında tırnak batması, retinoid yada antiviral ajan indinavir tedavi, uzun süreli yürümeye bağlı friksiyonel onikoliz bu tabloya neden olan diğer faktörlerdir. Tümör kanama gösteren yumuşak bir nodul şeklinde ortaya çıkar. Subungual yerleşim gösterdiği zaman onikolize sebep olabilir. Ayırıcı tanıda amelanotik melanoma düşünülmelidir. Sık kanamaya neden oluyorsa ve büyükse elektrokoterizasyon uygulanabilir.
Fibrom ve fibrokeratomlar
Periungual fibromlar proksimal tırnak kıvrımından köken alan pembe renkli düzgün yüzeyli tümörler şeklinde ortaya çıkarlar ve tırnak plağı üzerine doğru büyürler. Tırnak matriksine yaptığı bası sonucunda tırnak plağı üzerinde bir oluk oluşmasına neden olmaktadır. Çocuklarda genellikle Tuberoz sklerozun bir bulgusudur (Koenen tümörü). Tırnak plağının altında ortaya çıkan fibromlar longitudinal eritronişi ve onikolize neden olurlar. Periungulal fibromlar asemptomatiktir ve genellikle tedaviye gereksinim duymazlar. Eğer çok büyükse cerrahi olarak çıkarılabilir.
Subungual exositoz
Bu tablo adolesanlarda nadir değildir, ve genellikle travma ile ayak tırnaklarında ortaya çıkar. Exositoz tırnak altında sert bir kitle oluşturarak tırnak plağında elevasyona veya lateral onikolize neden olmaktadır. Tanı direkt grafilerde distal falanks üzerinde egzofitik lezyonun görülmesi ile konur. Lezyonun cerrahi olarak çıkarılması uygundur .
Prof. Dr. Nilgün Şentürk