Birçok sistemik hastalıkta el ve ayak tırnaklarında değişiklikler ortaya çıkabilir, bunların farkında olunması sistemik hastalığın ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Tırnak matriksinin distal kısmı tırnak plağının derin tabakalarını, proksimal kısmı da yüzeyel tabakalarını oluşturur. Bu nedenle proksimal matriksin fonksiyonundaki bozukluklar piting gibi yüzeyel problemlere, distal matriksteki sorunlar sırtlanma ve ayrılma gibi derindeki problemlere, büyümede ortaya çıkan geçici problemler de tırnak plağında transvers çizgilere neden olur. Proksimal tırnak kıvrımındaki kapiller değişiklikler bağ dokusu hastalıklarında izlenirken, periosteal damarlardaki değişiklikler ise çomak parmak oluşumuna neden olmaktadır.

Adli Tıpta Tırnak

Tırnakların uzama hızının yavaş olması kesilen parçalarda daha önce maruz kalınan toksinlerin saptanmasına olanak tanır.

Arsenik ve talyum gibi toksinler bütün tırnakları etkileyen enine beyaz çizgilere (Mee çizgileri) neden olur. Tipik olarak bu çizgiler akut arsenik ve talyum zehirlenmesinden 2-6 hafta sonra ortaya çıkarlar. Nadiren tekrar eden temaslara bağlı çok sayıda paralel çizgiler ortaya çıkabilir.

Mee çizgileri; travmaya bağlı çizgi şeklinde gerçek lökonişi ve görünür lökonişiden ayırt edilmelidir. Çizgi şeklinde lökonişi genelde travmaya bağlı oluşur (örneğin manikür), tırnağın orta kısmında yerleşir, proksimal tırnak kıvrımına paraleldir ve tırnağın lateral kısmlarında yerleşmez. Görünür lökonişi ise kompresyonla kaybolduğu için kolaylıkla ayırt edilebilir.

Tırnak plağı genetik analiz ve genel ve çevre sağlığında tanı ve tedavi amacı ile de kullanılabilir. Alkol ve ilaçların defektif hepatik metabolizması, tırnaklarda alkol dehidrojenaz genotiplemesi ile ölçülebilir.

Tırnalar diabetik hastalarda uzun dönem glukoz kontrolünü ölçmek amacı ile de kullanılabilir. Tırnaklarda Furosine ve fructose-lisinin bulunması nonenzimatik glikjolizasyonu gösterir ve ve diabetik hiperglisemi ataklarının bir göstergesidir. Tırnak plağında kreatinin ölçülmesi akut-kronik böbrek yetmezliğini ayırt etmede kullanılabilir. Porfiria cutanea tardada tırnaklarda artmış porfirin düzeyleri saptanabilir

Sarı Tırnak

Nadir görülen bu tablo 20 tırnağı da etkileyen kronik bir hastalıktır, tırnak uzaması yavaşlamış ya da durmuştur (<0,2 mm/hafta). Sarı tırnak sendromunun bir özelliği olan tırnak uzamasının yavaşlaması, tırnağın kalınlaşmasına neden olur, total tırnak üretimi değişmemiştir, yavaşlayan büyüme hücrelerin oryantasyonunu değiştirmiştir. Tırnakların uzunlamasına kıvrımı artmış ve kütiküla kaybolmuştur. Tırnağın tamamının ayrılmasına neden olan onikoliz ve onikomadesis de sıktır.  Sarı tırnak genellikle lenfödem ve solunum yolu hastalıklarının birlikte görüldüğü kronik bronşit, bronşiektazi veya sinüzit, plevral efüzyonlar, internal maligniteler, immunyetmezlik sendromları ve romatoid artritle birlikte gözlenir. Romatoid artritte ise thiol grubu ilaç (sodium thiomalate) alanlarda sıktır.  Sarı tırnak ekstremitede lenfatik drenajı bozuk olanlarda ortaya çıkmakla beraber bu teori kanıtlanmamıştır. Etkilenen bireylerde lenfangiografi ile lenfatiklerde fonksiyonel defektler saptanmıştır ki bu birliktelik neden solunum ile ilgili problemler tedavi edildiğinde parmaktaki değişikliğin düzeldiğini açıklamaktadır. Tırnak değişikliği ile lenfatikler arasındaki ilişki histopatolojik olarak da desteklenmektedir. Tırnak yatağında ektatik lenfatik damarlar gösterilmiştir. Bazı araştırıcılar da sarı tırnağın artmış microvasküler permeabilite sonucu protein sızmasına bağlı olduğunu öne sürmektedirler ki bu da tablonun çoğunukla hipoalbuminemi, plevral efüzyon ve lenfödemle birlikte olmasından sorumludur. Tanısı tipik klinik bulgularla konur, etkili bir tedavisi olmamakla birlikte E vitamini (1200 IU/gün) ve pulse itrokonazol tedavisi önerilmektedir.

Çomak Parmak
(Hipokrat parmağı, saat camı tırnak)

Çomak parmak ilk kez İÖ 1. yüzyılda Hipokrat tarafından tanımlanmıştır, akkiz veya kongenital olabilir. Akkiz çomaklaşma daha sıktır ve olguların %80’inde pulmoner hastalıklarla birliktedir. Hipertrofik pulmoner osteoartro-patide çomaklaşma ekstremitelerin hipertrofisi ve ağrılı pseudoinflamatuvar eklem değişiklikleri ile birliktedir.

Çomaklaşmada tırnak distalindeki yumuşak dokunun genişlemesi sonucu, tırnak plağı ile proksimal tırnak kıvrımı arasındaki açı 180 dereceyi geçmiştir. Proksimal tırnak ile parmak arasındaki açı (Levibond açısı)  düzleşerek “Schamroth” belirtisini ortaya çıkarır. Bu her iki eldeki karşılık gelen parmakların distal falankların sırtları birbirine değdiğinde aradaki baklava dilimi şeklindeki boşluğun daralmasıdır.

Sekonder çomaklaşma tek veya iki taraflı olabilir. Tek taraflı çomaklaşma nörolojik (hemipleji) ve vasküler hastalıklarda sıktır. Bilateral çomaklaşma pulmoner, kardiak, gastrointestinal, enfeksiyöz ve endokrin hastalıklarda gözlenir. Çomaklaşma malign hastalıklarda özellikle akciğer ve plevral malignitelere eşlik edebilir. Bunların dışında bronşektazi, akciğer apsesi, ampiyem, pulmoner fibrosis ve kistik fibrozis gibi akciğer hastalıklarında, arteriovenöz malformasyonlar veya fistüller, çöliak hastalığı, siroz, inflamatuvar barsak hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları ve endokarditte de gözlenebilir.

Çomaklaşmanın nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte pulmoner yataktaki filtreden kaçan ve sistemik dolaşıma geçen megakaryosit ve trombosit kümelerinden kaynaklandığı, trombositlerin tırnak yatağında PDGF salarak periosteal değişikliklere neden olduğu düşünülüyor. Bazı yazarlar bunu lokal arteriovenöz anostomozlardaki lokal kan akımının artmasına bağlamaktadır. Artmış kan akımı kapillerleri bay- pass eden kanın neden olduğu vasküler dinamikteki değişiklikler tarafından stimule edilmektedir. İnflamatuvar barsak hastalıklarına bağlı olan çomaklaşmada vagal sinir aracılığı ile oluşan inflamatuvar değişiklikler, fibrozis ve muhtemelen diğer otonom yollar parmak-çomaklaşma refleksinin afferent kısmını oluşturmaktadır. Çomaklaşma genelde yıllar içinde gelişir, fakat bazen subakut olarak geliştiğinde ağrıya neden olabilir.

Yeni başlayan çomaklaşması olan bir hastada, bunun gerçek çomaklaşma mı yoksa yalancı çomaklaşma olup olmadığının ayırdedilmesi önemlidir. Yalancı çomaklaşma genelde tek tırnağı etkiler ve genelde subungual kitleye bağlıdır. İlk bakışta tırnak gerçekte çomaklaşmış gibi gözlenir ama dikkatli bir muayene ile açının normal olduğu izlenir.  Çomaklaşma varlığında mutlaka malignite, özellikle bronkojenik karsinom varlığı ekarte edilmelidir.

Yüzük Tırnak

Yüzük tırnak genelde psoriazisin belirtisi olmakla birlikte; Reiter sendromu ve diğer bağ dokusu hastalıkları, sarkoidoz, pemfigus, alopesi areata ve incontinentia pigmenti gibi sistemik hastalıklarda da gözlenebilir.

Koilonişi

Koilonişya tırnak plağının enine ve boyuna konkavitesinin artması sonucu kaşık şeklini almasıdır. Bu değişiklik çocuklarda normal bir varyanttır ve birkaç yıl içinde normale döner. Bunun dışında, travma, petrol bazlı çözücülere maruz kalma, tırnak-patella sendromu, anemili veya anemisiz demir eksikliğinde de görülür. Nadiren hemokromatozise eşlik ettiği bildirilmiştir. Reynaud hastalığı veya lupus eritematosus olan hastalarda da kaşık tırnak olabilir fakat bunlarda izole bir bulgu değildir. Kaşık tırnağa eşlik eden bariz hastalık olmadığında tam kan sayımı, demir düzeyi ve ferritin ölçülerek demir eksikliği ve hemokromatosis ekarte edilmelidir.

Transverse Lineer Lezyonlar

Beau çizgileri: Tırnakta ortaya çıkan enine lineer depresyonlardır. Tırnağın büyümesini etkileyecek kadar şiddetli herhangi bir hastalığa bağlı olarak birden fazla tırnakta ve hepsinde aynı noktada ortaya çıkar.  Tırnağın her 6-10 günde 1 mm uzadığı dikkate alınırsa, depresyonun tırnak yatağına olan uzaklığı ile etkileyen olayın zamanı saptanabilir. Sistemik hastalıklar dışında travma, Reynaud hastalarında soğuğa maruz kalma da Beau çizgilerine sebep olabilir.

Mee çizgileri; Transvers beyaz bantlardır, tek tırnakta ortaya çıkabildiği gibi çoğunlukla birden fazla tırnakta ortaya çıkabilir.  Bu tabloda tırnak yatağı normaldir, ama etkileyen faktöre bağlı normal büyümenin bozulması nedeni ile tırnak mikroskopik olarak fragmantedir. Bu çizgilerin genişliği değişkendir, defekt tırnak plağında olduğu için zamanla distale doğru hareket eder. Böylece etkileyen faktörün zamanı saptanabilir.

Görünür Lökonişi

Distal tırnak matriksinin keratinizasyonunu bozan hastalıklarda tırnak plağının ventral kısmında parakeratotik hücrelerin bulunması sonucu gerçek lökonişi ortaya çıkar. Tırnak yatağı vaskülarizasyonundaki değişiklikler ise tırnak büyümesi ile öne doğru ilerlemeyen ve basmakla solan  görünür lökonişiye sebep olur.

Görünür lökonişi genelde sistemik hastalıkların bir bulgusu olmakla birlikte normal bireylerde de görülebildiği için spesifik değildir. Tırnağın görünümüne göre 3 tip görünür lökonişi tanımlanmıştır.

Terry tırnağı: Karaciğer sirozunda sık görülen bir bulgudur, hastaların yaklaşık %82 sinde gözlenmektedir. Bunun dışında kronik konjestif kalp yetmezliği ve yetişkin başlangıçlı diabette de gözlenir. Lökonişi distal 1-2mm’lik bant hariç tüm tırnağı etkilemektedir. Tüm tırnaklar aynı şekilde etkilenir. Terry tırnağı aynı zamanda normal bireylerde de sık görülmektedir.

Muehrcke tırnağı: Lunulaya paralel multiple transvers beyazımsı bantlar ile karakterizedir. Hipoalbu-minemide (nefrotik sendrom, albumin <2,2 g/100 mlt) ve antineoplastik ajanların yan etkisi olarak gözlenir. Beyaz çizgilenmeler tırnak yatağındaki vasküler yapıdaki anomalilere bağlıdır basmakla kaybolur. Çizgiler tırnağın büyümesi ile yer değiştirmez, bu özelliği ile Mee çizgilerinden ayrılır. Serum albumin seviyesi normale dönünce düzelir.

Yarı yarıya tırnak: Kronik renal yetmezlikli hastaların %10 unda saptanmaktadır. Lökonişi tırnağın proksimal yarısını etkiler ve tüm tırnaklar etkilenir.  Yarıyarıya tırnak normal bireylerde de gözlenmektedir.

Mavi Tırnak

Tırnak plağındaki mavi renk değişikliği Wilson hastalığı ve argyriada tanımlanmıştır.

Wilson hastalığında mavi renk değişikliği lunulayı etkiler, proksimale doğru kaybolur ve tırnağın distalinde en yoğundur.  Argiriada proksimal tırnak yatağındaki koyu mavi kalıcı renk değişikliği tipiktir ve en belirgin olarak lunuladadır. Gümüş tuzlarının ultraviyole ışınlarının etkisi ile siyah metalik gümüşe dönüşmesi tırnak ve derideki renk değişikliğini açıklamaktadır. Minosiklin ve antimalaryal ilaçlar da tırnak plağının mavi-gri renk değişikliğine neden olabilir.

Splinter Hemorajiler

Splinter hemorajilerin şekli tırnak yatağı kapillerlerinin longitudinal oryantasyonundan kaynaklanmaktadır. Splinter hemorajiler tırnakların çoğunda yada hepsinde aynı anda ortaya çıktıklarında ve tırnak plağının proksimalinde yerleştiklerinde sistemik bir hastalığa işaret ederler.

Bakteriyel endokarditte splinter hemorajiler genel-likle ağrılıdır. Bunların orijinleri bilinmese de, mikro-emboli sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Trişinozda hastaların %10-30’u hastalığın larval migrasyon fazında ağrılı splinter hemoraji geliştirir. Kronik dağ hastalığı ve siyanotik kongenital kalp hastalığında splinterler tüm tırnağı etkiler, bunlar muhtemelen artmış hemoglobin konsantrasyonuna bağlıdır. Tırnak yatağındaki damarları etkileyen ilaçlar da (Antitrombotik ve antikoagulan ilaçlar, kemoterapötikler, tetrasiklinler) splinter hemorajiye neden olabilirler.

Psoudoinflamatuvar Tırnak Değişiklikleri

Tırnağın distal parçası paronişiye benzer şekilde şiş ve kırmızıdır fakat deri ısısı normal ya da soğuktur.  Bu tablo dijital iskemi veya distal falanksa metastaz sonucu oluşabilir. Dijital iskemide parmak soğuk ve ağrılıdır. En sık nedeni arteriyel obstruksiyon, iskemiye neden olan karpal tünel sendromu ve diabetteki periferal nöropatilerdir.  Karpal tünel sendromunda değişiklikler ilk 3 tırnağa sınırlı ve parmak uçlarında parestezi ile birliktedir. Sinir hasarının derecesine bağlı olarak değişiklikler Beau çizgilerinden onikomadesis ve nekroza kadar değişebilir. Bu evrede tenar eminenslerde atrofi olabilir ve her iki elin karşılaştırılması ile anlaşılır. Tanı nörolojik muayene ve elektromiyografi ile konur.

Tırnağa olan metastazlar nadirdir ve genelde ağrısızdır, genellikle el parmaklarındakiler pulmoner neoplazmlar, ayak parmaklarındakiler de genitoüriner metastazlarla birliktedir. Dijital metastazlar malignitenin ilk bulgusu olabilir ve kötü prognoz işaretidir.  Tanı için radyolojik inceleme gereklidir.

Periungual Fibromlar

Periungual fibromlar genelde proksimal tırnak kıvrımından köken alan pembe renkli büyümelerdir. Fibromlar tek ya da çok sayıda olabilir ve etkilenen tırnak sayısı değişkendir. Tuberoz sklerozu olan hastaların %50’den fazlasında periungual fibromlar (Koenen tümörleri)  vardır ve puberteden sonra ortaya çıkarlar. Bunun dışında fibromlar bazı genodermatozlara da eşlik edebilirler.

Proksimal Tırnak Kıvrımı Kapiller Değişiklikleri

Proksimal tırnak kıvrımı kapillerlerinde ortaya çıkan değişiklikler genellikle otoimmun bağ dokusu hastalarında gözlenmektedir. Dermatomyozit ve sklerodermada. kütikülada kabalaşma, kanama ve nekroz sıktır. Kapilleroskopi ile kapiller dansitede azalma, avasküler alanlar ile genişlemiş kapiller looplar izlenir. Sklerodermada kapiller değişiklikler sistemik tutulumunun şiddetinin bir belirleyicisi belirleyicisi olabilir. Kapilleroskopi aynı zamanda erken sklerodermanın Reynaud hastalığından ayrımında da kullanılabilir ki bunda kapillerler normaldir. SLE de kapilleroskopi ile normal kapiller dansite ile birlikte dilate ve kıvrımlı damarlar gözlenir

Ventral Pterjium

Ventral pterjium (pterjium inversum unguis) distal tırnak plağının hiponişyumla birleşmesi ile karakterizedir ve tırnakların kesilmesi sırasında ağrıya neden olur . Ventral pterjium sclerodermada rastlanan bir bulgudur ve periferal dolaşımın bozulmasına bağlıdır.

Papağan Gagası Tırnak

Papağan gagası görünümü sistemik sklerozda parmak uçlarının atrofisi sonucu ortaya çıkar. Tırnağın serbest ucu aşırı derecede kıvrılmış ve papağan gagası şeklini almıştır. Ama tırnaklar kısa kesilirse bu değişiklik gözlenmeyebilir.